Avenant N°3 à la convention des pharmaciens


AVENANT No 3 À LA CONVENTION NATIONALE DU 29 MARS 2006 ORGANISANT LES RAPPORTS
ENTRE LES PHARMACIENS TITULAIRES D’OFFICINE ET L’ASSURANCE MALADIE


Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-16-1 et L. 182-2-5 ;
Vu la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’assurance
maladie signée le 29 mars 2006 sur la base de l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et dont la
reconduction tacite a été approuvée par arrêté du 14 septembre 2011 et ses différents avenants,
Il est convenu ce qui suit entre :
L’Union nationale des caisses d’assurance maladie,
D’une part, et
La Fédération des syndicats pharmaceutiques de France ;
L’Union des syndicats de pharmaciens d’officine ;
L’Union nationale des pharmacies de France ;
D’autre part,
Préambule
Les parties signataires de la convention nationale susvisée relèvent la nécessité de faire évoluer les
procédures de transmission des pièces justificatives dans le cadre des évolutions technologiques visant leur
dématérialisation, et notamment celle du support de la prescription.
Fortes des expérimentations menées dans le cadre des protocoles d’accord du 27 avril 2009 et du
14 avril 2011, elles reconnaissent l’intérêt de simplifier les modalités de transmission des pièces justificatives
par le pharmacien et de faciliter leur réception et leur archivage par la caisse.
A cette fin, elles conviennent de s’engager dans un dispositif permettant la télétransmission des pièces
justificatives préalablement dématérialisées.
Cet engagement, eu égard à sa portée sur l’ensemble des régimes de sécurité sociale, s’applique à tous les
organismes de tous les régimes d’assurance maladie obligatoire, qu’ils soient ou non signataires de la
convention susvisée.
Les parties signataires s’accordent pour substituer aux pièces justificatives « papier » (ordonnance et feuille
de soins) les pièces justificatives numériques, télétransmises vers un serveur informatique dédié, dénommé
« point d’accueil interrégimes ». Elles reconnaissent cependant la nécessité de conserver des modalités de
transmission alternatives et ponctuelles des pièces justificatives, soit sur support CD-ROM soit, en dernier
recours, sur support papier.
Les parties signataires s’accordent sur le fait que le respect des engagements décrits par le présent avenant
permet de reconnaître aux pièces justificatives numériques la même valeur juridique que celle des pièces
justificatives sur support papier.

Article unique


Les articles 42, 49, 54 et 56 sont remplacés comme suit :
« Art. 42. − De l’exécution de l’ordonnance.
42.1. Informations introduites sur l’ordonnance.
Le pharmacien reporte sur l’original de l’ordonnance et, le cas échéant, sur son duplicata lors de la première
délivrance les mentions requises par la réglementation, quel que soit le mode de facturation auquel il recourt,
permettant :
– d’une part, aux caisses d’effectuer le rapprochement avec la feuille de soins nécessaire au règlement des
produits de santé ;
– d’autre part, de garantir aux assurés sociaux une bonne information sur le coût des produits de santé qui
leur sont délivrés.
La CPN veille à l’obtention d’une normalisation des informations visées ci-dessus.
42.2. Absence de duplicata.
A l’exception des cas prévus à l’article 49, en cas d’ordonnance établie sans duplicata ou dans le cas où la
réglementation impose au pharmacien de conserver une copie de la prescription, ce dernier établit un double de
l’ordonnance par tout moyen technique approprié. Ce service est facturé à hauteur de 0,15 € TTC (sur la base
d’un taux de TVA à 19,6 %), par copie et est réservé aux seuls pharmaciens ne bénéficiant pas de l’aide
mentionnée à l’article 54.2. »
« Art. 49. − Des modalités de transmission des pièces justificatives liées à la facturation.
49.1. De la pièce numérique.
49.1.1. De la définition de la “pièce numérique”.
Est ci-après désignée “pièce numérique” la copie numérique fidèle et durable :
– de l’ordonnance originale sur support papier, portant les mentions obligatoires visées à l’article 42 de la
convention nationale (ci-après désignées le “ticket Vitale”), dès lors qu’est joint à l’ordonnance ainsi
numérisée, sur la même image que cette dernière, le ticket Vitale ;
– de la feuille de soins sur support papier établie sur le modèle “cerfatisé” en vigueur et signé par l’assuré,
dans les cas visés à l’article 56.1 de la présente convention.
Les parties signataires s’engagent sur ce point à faire évoluer les modèles “cerfatisés” afin de garantir une
qualité optimale des images numérisées.
49.1.2. De la nature de la pièce numérique.
La pièce numérique est considérée comme la “pièce justificative” ouvrant droit au remboursement et à la
prise en charge conformément à la réglementation en vigueur.
Dès lors que le processus d’envoi et de réception de la pièce numérique est réalisé dans les conditions
définies aux articles 49.4, 49.6 et 49.7, le pharmacien se trouve dispensé d’adresser à l’organisme de prise en
charge le duplicata ou la copie de l’ordonnance originale sur support papier et la feuille de soins sur support
papier dans les cas visés à l’article 56.1 de la présente convention.
Le pharmacien est responsable de l’établissement de la pièce numérique et de sa fidélité à la pièce
justificative papier.
La modification du support de la pièce justificative n’a pas pour effet de modifier les conditions de mise en
oeuvre de la responsabilité du pharmacien et de l’assurance maladie concernant les pièces justificatives telles
qu’elles résultent des textes en vigueur.
49.2. De la numérisation des pièces justificatives.
49.2.1. Du principe.
Le pharmacien s’engage à numériser les pièces justificatives par ses propres moyens techniques, lesquels
garantissent la fidélité des pièces numériques aux pièces justificatives sur support papier, et ce dans le respect
des conditions techniques figurant au cahier des charges ainsi que ses annexes fonctionnelles publiés par le GIE
SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires.
Le pharmacien s’engage à effectuer l’opération de numérisation des pièces justificatives au moment où il
établit la facturation correspondante.
La date de démarrage de la numérisation et de la transmission des pièces justificatives numériques est
proposée par le pharmacien à la caisse. Cette dernière lui notifie alors par courrier simple cette date de
démarrage.
49.2.2. De la qualité des pièces justificatives numériques.
Le pharmacien s’engage à respecter une qualité de numérisation permettant d’atteindre un taux
d’exploitabilité sur l’ensemble des pièces numériques de 99 %.
La liste des anomalies rendant inexploitables les images numériques est fixée à l’annexe III-5.
Une période de vérification initiale des pièces justificatives numériques est mise en place par l’organisme de
prise en charge pendant un délai de quatre-vingt-dix (90) jours à compter de la réception des premières pièces
justificatives numériques. Pendant cette période, l’organisme de prise en charge signalera au pharmacien les
éventuelles anomalies constatées et l’aidera à procéder, le cas échéant, aux ajustements nécessaires. Si, à l’issue
de cette période initiale de contrôle, le pharmacien ne respecte pas les dispositions du premier alinéa, une
nouvelle période de contrôle de quatre-vingt-dix (90) jours est mise en place.
En cas de non-respect des dispositions du premier alinéa à l’issue de cette seconde période de contrôle, le
pharmacien doit revenir à un mode de transmission sur support papier des pièces justificatives.
Si cette/ces périodes de vérification initiale se sont conclues de manière satisfaisante, le pharmacien est
considéré comme réalisant la télétransmission des pièces justificatives numériques dans les conditions
conventionnelles.
Toutefois, si l’organisme de prise en charge observe postérieurement une dégradation de la qualité de la
numérisation des pièces justificatives, il se réserve la possibilité de renouveler ce contrôle sur une nouvelle
période maximum de quatre-vingt-dix (90) jours.
Dans ce cadre, il en informe le pharmacien et la CPL par un avis motivé adressé dans un délai minimum de
sept (7) jours avant la mise en place du contrôle.
Durant cette nouvelle période de vérification des pièces justificatives numériques, le pharmacien conserve,
sous forme papier, les copies des pièces justificatives.
En cas de non-respect des dispositions mentionnées au premier alinéa et à l’issue de la période de contrôle
de quatre-vingt-dix (90) jours visée à l’alinéa précédent, le pharmacien doit revenir à un mode de transmission
sur support papier des pièces justificatives et s’engage à restituer, pro rata temporis, l’aide visée à l’article 54.2
dans un délai de trente (30) jours.
A défaut de restitution de ces sommes par le pharmacien, l’organisme de prise en charge est autorisé à
procéder, à titre exceptionnel et après notification par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, à
leur récupération sur le montant des prestations facturées au titre du régime général. Il informe en parallèle la
CPL du lancement de cette procédure.
Les dispositions du présent article ne préjugent pas de l’application des dispositions du sous-titre III du
titre III de la présente convention.
Le pharmacien s’engage à s’assurer de la lisibilité des pièces justificatives numériques en amont de leur
transmission aux organismes de prise en charge.
49.3. De la valeur probante des pièces justificatives numériques.
Les pièces justificatives numériques transmises par le pharmacien dans les conditions mentionnées à
l’article 49.4 ont la même valeur juridique et comptable que les pièces justificatives sur support papier.
La juxtaposition de la copie numérique de l’ordonnance et des mentions obligatoires visées à l’article 42.1
(ci-après dénommées “ticket Vitale”) dans un même fichier et comportant une seule image a la même valeur
que lorsque l’apposition des mentions obligatoires est réalisée sur le support papier.
L’inscription, par le pharmacien, du numéro d’identification de l’officine dans le ticket Vitale vaut signature
de l’ordonnance au sens de l’article R. 161-45 du code de la sécurité sociale.
49.4. De la transmission.
49.4.1. Du principe de la télétransmission.
La transmission des pièces justificatives numériques, conformément aux dispositions de l’article 49.2,
s’effectue, par principe, en télétransmission vers le serveur informatique dédié, dénommé “point d’accueil
interrégimes”, dans le respect des dispositions de la présente convention et du cahier des charges en vigueur
ainsi que ses annexes fonctionnelles publiés par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties
signataires.
Un accusé de réception logique des pièces justificatives (ARL “PJ”) est envoyé au pharmacien à la suite de
la transmission sur le point d’accueil interrégimes des lots de pièces justificatives numériques. Un ARL “PJ”
positif atteste de l’acquisition du lot de pièces justificatives et de sa conformité à la norme d’échange.
En vue de la télétransmission, le pharmacien s’engage à s’équiper d’un logiciel agréé par le Centre national
de dépôt et d’agrément (CNDA). Il s’engage à télétransmettre les pièces justificatives numériques vers le point
d’accueil interrégimes, dès lors que les moyens techniques mis à sa disposition le lui permettent.
Les parties signataires s’accordent sur la nécessité d’expérimenter, selon des modalités définies en CPN, ce
nouveau mode de transmission des pièces justificatives dès l’automne 2011.
Un bilan de cette expérimentation sera présenté en CPN en décembre 2011. Les partenaires conventionnels
décideront alors des modalités de généralisation du dispositif de télétransmission.
Un suivi régulier de la mise en oeuvre du dispositif de télétransmission des pièces justificatives numériques
sera présenté à chaque CPN.
49.4.2. Equipement informatique de l’officine.
Le pharmacien a la liberté de choix de l’équipement informatique grâce auquel il numérise et télétransmet
les pièces justificatives, dans la limite des équipements agréés par le CNDA ou homologués par le GIE
SESAM-Vitale.
49.4.3. Liberté de choix des services informatiques.
Le pharmacien a la liberté de télétransmettre les pièces justificatives numériques, soit directement en se
connectant au réseau SESAM-Vitale, soit en se connectant à tout réseau pouvant communiquer avec le réseau
SESAM-Vitale, dans le respect de la réglementation en vigueur.
Le pharmacien a le libre choix de son fournisseur d’accès internet.
Le pharmacien peut recourir à un service informatique, notamment par un contrat avec un organisme
concentrateur technique (OCT). Cet organisme tiers agit pour le compte et sous la responsabilité du pharmacien
dans le respect :
– des dispositions légales et réglementaires ayant trait plus particulièrement à l’informatique et aux libertés
ainsi qu’à la confidentialité et à l’intégrité des pièces justificatives ;
– des dispositions du cahier des charges OCT publié par le GIE SESAM-Vitale.
49.4.4. Respect des règles applicables aux informations électroniques.
Le pharmacien doit s’assurer, dans tous les cas, du respect de la réglementation applicable aux traitements
automatisés de données, notamment en matière de déclarations de fichiers.
49.4.5. Du CD-ROM.
Dans l’attente de la généralisation de la télétransmission des pièces justificatives numériques ainsi qu’en cas
de dysfonctionnement de ce service, le pharmacien transmet les pièces justificatives numériques en les
reproduisant sur un CD-ROM selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges ainsi que ses
annexes fonctionnelles publiés par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties signataires.
Ce CD-ROM est non réinscriptible et unique pour l’ensemble des régimes. Son intégrité ne peut être altérée.
49.4.6. Du mode de transmission.
Le pharmacien s’engage, pour une même pièce justificative, à la transmettre selon un seul et même mode de
transmission.
49.5. Du renouvellement de la délivrance du traitement prescrit.
En cas de renouvellement de la délivrance d’un traitement, la transmission de la pièce numérique est requise
dès lors que le pharmacien n’a pas délivré au moins une fois le traitement prescrit.
Dans le cas contraire, le pharmacien transmet les informations nécessaires à l’identification de l’ordonnance
initiale. Cette transmission s’effectue selon les modalités techniques mentionnées au cahier des charges ainsi
que ses annexes fonctionnelles, publiés par le GIE SESAM-Vitale après concertation entre les parties
signataires réunies en CPN.
49.6. Du délai de transmission des pièces justificatives numériques.
La télétransmission du lot de pièces justificatives numériques intervient après l’envoi du lot de facturation
correspondant que la facturation ait lieu en mode sécurisé ou en mode SESAM dégradé. En cas d’ARL “FSE”
négatif, le pharmacien s’engage à télétransmettre à nouveau le lot de pièces numériques en y indexant les
données du nouveau lot de FSE.
Dans l’hypothèse où le pharmacien est amené à transmettre les pièces justificatives numériques sur support
CD-ROM, cette transmission intervient dans les conditions définies aux articles 49.9 et 56.2.
49.7. Des cas d’échec de la transmission des pièces justificatives numériques.
49.7.1. Des cas de dysfonctionnement.
En cas d’impossibilité technique de numériser les pièces justificatives, le pharmacien met tout en oeuvre pour
y parvenir dans un délai de cinq (5) jours ouvrés à compter de la première tentative de numérisation. En cas de
persistance de l’impossibilité de numériser à l’issue de ce délai, le pharmacien en informe la caisse et transmet
les pièces sous format papier (duplicata) dans les conditions prévues aux articles 49.9 et 56.2.
En cas d’impossibilité technique de télétransmission ou d’absence de réception de l’accusé de réception
logique (ARL “Pl”) de la télétransmission des pièces justificatives numériques, le pharmacien et la caisse
mettent tout en oeuvre pour y parvenir dans un délai de cinq (5) jours ouvrés à compter de la première tentative
de télétransmission. En cas de nouvel échec à l’issue du délai imparti, le pharmacien reproduit les pièces
justificatives numériques sur CD-ROM dans les conditions définies à l’article 49.4.5.
Dans le cas visé à l’article 53, le pharmacien met tout en oeuvre pour parvenir à la télétransmission des
pièces justificatives numériques dans les délais réglementaires prévus à compter de la première tentative de
transmission de la FSE. En cas de nouvel échec à l’issue du délai imparti, le pharmacien reproduit les pièces
justificatives numériques sur CD-ROM dans les conditions définies à l’article 49.4.5.
Dans l’hypothèse où des contraintes techniques ne permettent pas au pharmacien de reproduire la pièce
justificative numérique sur le CD-ROM, il transmet les pièces sous format papier (duplicata ou copie issue de
l’image numérisée) dans les mêmes conditions que celles visées au premier alinéa.
49.7.2. De la non-réception des pièces justificatives numériques.
Un ARL “PJ” défini à l’article 49.4.1 est envoyé au pharmacien à la suite de la transmission des lots de
pièces justificatives numériques.
A défaut de réception d’un ARL “PJ” positif, le pharmacien transmet à nouveau les pièces numériques qu’il
a conservées, dans les conditions définies à l’article 49.7.1.
Au-delà du délai de conservation des pièces numériques par le pharmacien prévu à l’article 49.8, il est fait
application des dispositions de l’article 49.9 de la convention nationale relatives à la perte des ordonnances.
En cas de non-réception des lots de pièces justificatives numériques par l’organisme de prise en charge,
malgré un ARL “PJ” positif de télétransmission, ce dernier prend contact avec le point d’accueil interrégimes,
qui lui transmet à nouveau les lots.
En cas d’anomalies correspondant aux critères de l’annexe III-5 constatées par l’organisme de prise en
charge lors des périodes de vérifications des pièces justificatives prévues à l’article 49.2.2, l’organisme précité
prend contact avec le pharmacien pour lui indiquer ces anomalies afin que ce dernier lui transmette à nouveau
les pièces en cause.
49.8. De la conservation des preuves et de la protection des données.
Le pharmacien conserve les pièces justificatives numériques sur le support de son choix et dans les
conditions de pérennité nécessaires, et ce pendant quatre-vingt-dix (90) jours à compter du jour de la
télétransmission ou de la collecte du CD-ROM par la caisse primaire, à l’exception des cas où la
réglementation en dispose autrement.
En outre, durant les périodes de vérification des pièces justificatives numériques prévues à l’article 49.2.2, le
pharmacien conserve également, sous forme papier, les copies des pièces justificatives.
L’organisme de prise en charge conserve les pièces justificatives numériques pendant la durée légale de
conservation des pièces justificatives, conformément à la réglementation en vigueur.
L’organisme de prise en charge et le pharmacien s’assurent respectivement que les pièces justificatives
numériques qu’ils ont archivées ne sont accessibles qu’aux seuls utilisateurs habilités.
Les mesures de conservation ci-dessus décrites ne se substituent pas et ne sauraient éluder les autres
obligations de droit commun qui pèsent habituellement sur le pharmacien ou sur les organismes de prise en
charge au regard des textes qui leur sont applicables en matière de conservation d’éléments de preuve pour
d’autres finalités.
Le pharmacien et l’organisme de prise en charge s’engagent à respecter les obligations imposées par la
législation sur la protection des données à caractère personnel, notamment celles relatives à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés, à celles relatives à l’accès aux documents administratifs et à celles relatives aux
archives.
49.9. Dispositif de ramassage organisé par l’assurance maladie.
Dans l’attente de la généralisation de la télétransmission des pièces justificatives numériques, l’organisme
compétent dans la circonscription organise, pour chaque régime ou section locale mutualiste, un dispositif de
ramassage en officine des pièces justificatives numériques sur support CD-ROM ou des ordonnances papier
(duplicata ou copie de l’image numérique). Ce ramassage à destination des caisses intervient à un rythme
convenu par les partenaires conventionnels en CPN. Ce dispositif est gratuit pour le pharmacien.
Lorsque la transmission des pièces justificatives intervient sur support CD-ROM, le pharmacien établit un
seul CD-ROM regroupant l’ensemble des pièces justificatives de tous les régimes d’assurance maladie.
Ce dispositif de ramassage est organisé de telle sorte qu’il apporte la garantie que les pièces justificatives
numériques sur support CD-ROM ou les ordonnances sur support papier sont effectivement remises dans les
caisses.
Dans le cas où, compte tenu de son mode d’organisation, un régime ou une section mutualiste ne peut mettre
en place un dispositif de ramassage, d’autres types de dispositifs permettant la transmission des pièces
justificatives sur support papier, dans les cas visés à l’article 49.7, sont examinés en CPN.
A titre dérogatoire, la transmission des pièces justificatives sur support papier par enveloppes “T” est
maintenue selon les mêmes modalités vers les seuls régimes ou sections locales mutualistes qui en bénéficient à
la date d’entrée en vigueur du présent avenant.
En cas de transmission d’ordonnance sur support papier, le pharmacien procède au tri des ordonnances dans
les conditions prévues à l’annexe III-6.
En cas de perte des pièces justificatives numériques sur support CD-ROM ou sur support papier et quel
qu’en soit le responsable, une médiation est conduite, si nécessaire, par la commission paritaire locale (CPL)
définie à l’article 62. La caisse organise cette médiation dans les quatre-vingt-dix (90) jours suivant la date de
facturation. »
« Art. 54. − Des aides conventionnelles.
54.1. De l’aide à la FSE.
Le pharmacien perçoit une contribution à la FSE d’un montant de cinq centimes d’euro toutes taxes
comprises (0,05 € TTC), sur la base d’un taux de TVA à 19,6 %, par FSE élaborée, émise et reçue par les
caisses selon les spécifications du système SESAM-Vitale.
Le pharmacien perçoit une contribution à la FSE d’un montant de six centimes d’euro quarante toutes taxes
comprises (0,064 € TTC), sur la base d’un taux de TVA à 19,6 %, par FSE élaborée, émise et reçue par les
caisses selon les spécifications du système SESAM-Vitale dès lors que les conditions du dernier alinéa de
l’article 44 sont réunies.
L’aide est versée annuellement et au plus tard au mois de mars de chaque année par la caisse primaire
d’assurance maladie du lieu d’implantation de la pharmacie pour l’ensemble des régimes. Ces versements font
l’objet d’un retour d’information dans les conditions définies à l’article 43.
L’aide pérenne à la FSE est perçue par FSE élaborée, émise et reçue par les caisses au cours de l’année
civile précédente selon les spécifications du système SESAM-Vitale.
54.2. De l’aide forfaitaire à la numérisation et à la télétransmission.
Une aide forfaitaire d’un montant de quatre cent dix-huit euros et soixante centimes toutes taxes comprises
(418,60 € TTC), sur la base d’un taux de TVA à 19,6 %, est versée annuellement pour les pharmaciens qui
numérisent les pièces justificatives et qui les adressent à la caisse, soit par télétransmission, soit sur un support
CD-ROM, dans les conditions respectivement des articles 49.4.1 et 49.4.5.
Le versement de l’aide mentionnée à l’alinéa précédent est conditionné au respect par le pharmacien des
dispositions visées à l’article 49.2.2.
Le premier versement de l’aide intervient à l’issue de la période initiale de vérification des pièces
justificatives numériques visée à l’article 49.2.2. Les versements ultérieurs interviennent au plus tard au mois
de mars de chaque année au titre de l’année N – l.
Le paiement est effectué par la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation de la pharmacie
pour l’ensemble des régimes. Ces versements font l’objet d’un retour d’information dans les conditions définies
à l’article 43.
54.4. Aide CPS [ancien 54.3 inchangé].
Le coût des cartes de professionnels de santé est pris en charge par l’assurance maladie pour la durée de la
présente convention. Il en va de même pour les cartes de personnel d’établissements attribuées au personnel de
l’officine. »
« Art. 56. − De la feuille de soins SESAM “dégradé”.
56.1. Procédure exceptionnelle.
En cas d’impossibilité de produire des FSE du fait de l’absence, de la non-présentation ou de la défectuosité
de la carte d’assurance maladie, le pharmacien réalise une feuille de soins SESAM “dégradé”.
Les parties s’engagent à en limiter l’utilisation au profit de la seule transmission de FSE et à en suivre
l’évolution du volume en CPL. Ce suivi donne lieu, le cas échéant, à des actions de communication auprès des
assurés et des pharmaciens.
56.2. Transmission des feuilles de soins SESAM “dégradé” et des ordonnances.
En cas de transmission de feuilles de soins SESAM “dégradé”, y compris hors département, le pharmacien
réalise, outre la copie numérique de l’ordonnance originale, une copie numérique de la feuille de soins papier
conformément aux dispositions de l’article 49.1.2. Dès lors que cette copie est transmise selon les mêmes
modalités que celles prévues aux articles 49.4, 49.6 et 49.7, le pharmacien se trouve dispensé d’adresser à
l’organisme de prise en charge la feuille de soins papier.
Seul le pharmacien qui, en mode dégradé, numérise les pièces justificatives et les adresse à la caisse sur un
support CD-ROM, bénéficie du dispositif de ramassage visé à l’article 49.9 dans les conditions fixées par cette
disposition.
Dans l’attente de la généralisation de la télétransmission des pièces justificatives numériques, ainsi qu’en cas
de dysfonctionnement de ce service, en cas de transmission papier, le pharmacien adresse à la caisse
d’affiliation de l’assuré les pièces justificatives de la transmission de feuilles de soins SESAM “dégradé”
(feuille de soins sous forme papier, duplicata de l’ordonnance hors cas de renouvellement). Dans ce cas, il
bénéficie du dispositif de ramassage visé à l’article 49.9 pour la seule transmission des pièces justificatives
papier concernant les assurés affiliés à la caisse du même ressort géographique que lui.
Les feuilles de soins SESAM “dégradé” n’ouvrent pas droit à la garantie de paiement prévue à l’article 50 ni
à l’aide conventionnelle prévue à l’article 54.1.
56.3. Modalités de règlement.
L’organisme liquide les feuilles de soins SESAM “dégradé” et émet l’ordre de virement du montant dû dans
un délai maximal de quatre jours ouvrés, et sous réserve de la réception ou de la mise à disposition par
CD-ROM ou sur support papier des pièces justificatives correspondantes. »

 

Annexe III-5

 

LISTE DES ANOMALIES RENDANT L’IMAGE NUMÉRISÉE INEXPLOITABLE


1. Image numérisée toute blanche.
2. Image numérisée toute noire.
3. Problème de contraste rendant l’image numérisée illisible.
4. Ordonnance tronquée : une seule page numérisée pour une ordonnance de plusieurs pages ; décalage à la
numérisation droite-gauche, bas-haut.
Il est entendu que ces anomalies potentielles sont inhérentes au processus de numérisation et par conséquent
inexistantes dans le processus papier.
Par ailleurs, ne doivent pas être entendues comme motifs d’inexploitabilité les anomalies suivantes :
– date de soins erronée ou absente sur la feuille de soins ;
– falsification par le prescripteur ou l’assuré ;
– prescription médicale imprécise ou sans posologie ou sans durée ;
– rajout, surcharge ou rature de la prescription médicale ;
– utilisation de prescription type présignée ;
– identification absente ;
– duplicata, feuille de soins ou volet de facturation absent ;
– prescription médicale absente (contraception d’urgence, vaccin grippe, etc.) ;
– absence de signature de l’assuré sur le CERFA en vigueur (facturation en mode dégradé) ;
– problème de contraste rendant l’image numérisée illisible, lié à la scanérisation de formulaires CERFA
dont la trame est colorée, dans l’attente de l’évolution prévue à l’article 49.1.1.
Annexe III-6

 

TRI DES ORDONNANCES SUR SUPPORT PAPIER TRANSMISES DANS LES CAS PRÉVUS À L’ARTICLE 49.7

 

Les duplicata d’ordonnances (hors cas de renouvellement) ou les copies d’images numériques d’ordonnance,
ci-après nommés « ordonnances papier », sont mis à disposition, selon le cas, de la caisse primaire du ressort
géographique de la pharmacie, des autres caisses ou des différents organismes conventionnés, accompagnés
d’un bordereau récapitulatif des FSE. Ils sont classés dans le même ordre que celui des FSE répertoriées sur le
bordereau.
Le pharmacien met à disposition les ordonnances papier dans les conditions suivantes :
a) Le pharmacien trie les ordonnances en distinguant les assurés relevant de la caisse dans la circonscription
de laquelle il exerce et les assurés relevant d’autres circonscriptions ;
b) Pour les assurés relevant du régime social des indépendants, le tri s’effectue en distinguant les assurés
relevant de chacun des organismes conventionnés de la circonscription ainsi que l’ensemble des autres assurés ;
c) Pour les assurés relevant des sections locales mutualistes, le tri s’effectue par mutuelle de rattachement et,
le cas échéant, sur la demande expresse de celle-ci en distinguant les assurés relevant de la section locale des
autres assurés.

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